愛知県小牧市の耳鼻科。植田耳鼻咽喉科のご案内です。

コロナに関する問診

ご来院される前に下記の問診表に目を通しておいてください。

  • ひとつでも「はい」にチェックがある方は通常の診察時間内に診察ができない場合があります。ご来院いただく前にお電話にてご相談ください。

問診表

  1. 最近3日間で発熱(37.5℃以上)がありましたか?
    はい  いいえ
  2. 最近3日間以上37.0℃前後の熱が続いていますか?
    はい  いいえ
  3. 最近4日間以上かぜ症状が続いていますか?
    はい  いいえ
  4. ひどい咳や息苦しさがありますか?
    はい  いいえ
  5. 強い体のだるさがありますか?
    はい  いいえ
  6. この2週間以内に急ににおいや味がわからなくなりましたか?
    はい  いいえ
  7. 過去3週間以内に新型コロナPCR検査を受けましたか?
    はい  いいえ
  8. 過去3週間以内に新型コロナウイルスに感染した方と接したことがありましたか?
    はい  いいえ
  9. 過去3週間以内に海外又は関東(東京及びその近く)、大阪、兵庫に行きましたか?
    はい  いいえ
  10. 過去3週間以内にライブハウス、劇場、クラブ、カラオケバー、バーなど感染者が多発した施設に行きましたか?
    はい  いいえ

院内感染予防にご協力いただきありがとうございました。